L’infermiere che assume il ruolo di case manager esprime il massimo della sua professionalità perché assume un ruolo cruciale in quanto valuta lo stato di morboso del paziente, identifica i bisogni sanitari relativi alla condizione presente e il suo stato psicologico, gli fornisce supporto individuale, provvede ai suoi bisogni in maniera olistica e ,in maniera autonoma, riesce a raggiungere i risultati prefissati. All’interno delle ADI questa figura è il collante tra gli operatori professionali e i pazienti presi in carico, favorendo l’integrazione multi professionale al fine di raggiungere l’unitarietà dei processi di cura.
Il rapporto operatore –utente-famiglia è un punto chiave dell’assistenza in quanto è fortemente legato alle capacità comunicative messe in campo dai professionisti sanitari e ai sistemi informativi attivati dai servizi. Tali capacità comunicative, proprie dell’operatore, sono lo strumento adoperato nell’accoglienza e nella presa in carico delle persone e delle famiglie, nella stesura di un programma di intervento e di valutazione dei risultati dei servizi erogati. L’utente è accompagnato in tutto il suo percorso assistenziale e la collaborazione di tutte le parti operative dell’assistenza, comprese decisioni ed obiettivi, permette una continua ricerca e miglioramento dell’integrazione sulla base della centralità dei bisogni dell’assistito. Un’attività di tipo relazionale tra gli operatori e l’utente/famiglia deve trascendere nelle fasi più significative di cura affinché si possa realizzare una condivisione di significati, esperienze e conoscenze comuni, arrivando allo sviluppo e alla trasmissione delle informazione.
Si può affermare che un’assistenza a domicilio porta con se una razionalizzazione delle risorse, alla riduzione di alcuni rischi e al miglioramento tendenziale del benessere soggettivo della persona. Il trasferimento nel domicilio della persona comporta lo sviluppo di una rete sociale definita primaria che si deve rinnovare in funzione dello stato morboso che affligge il paziente. Queste reti sociali primarie permettono di congiungere elevati standard di cure tecnologicamente complessi, con l’utilizzo di risorse disponibili e alla personalizzazione del processo di cura. Si tenta di individuare gli ambiti, settori, i modi attraverso cui realizzare l’alleanza tra ambiente formale ed informale nell’ambito della cura della salute. La famiglia ha 29 un ruolo di mediatore tra il sistema professionale delle cure (family care) i quali si adoperano per curare il processo patologico del paziente che è sede di relazioni multidimensionali formati da fasi e cicli, che hanno la loro modalità di apparizione e superamento, associate a diversi livelli di gravità. Il family care sarà perciò ricondotto all’interno di un modello di intervento coerente, omogeneo e omnicomprensivo.
L’integrazione presuppone l’unificazione tramite i protocolli, mentre il coordinamento rappresenta il momento di unificazione delle procedure sanitarie erogate attraverso un sistema organizzato predefinito, a garanzia della continuità assistenziale al paziente. Il coordinamento e l’integrazione sono da considerarsi il “valore aggiunto” fornito dalla presa in carico della persona portando innovazioni a livello di metodologia organizzazione, nonché percorso assistenziale. Ciò permette l’erogazione di assistenza di qualità ispirando principi assistenziali primari al fine di garantire attività sociali e sanitarie, fra loro integrate, coordinate con le risorse di secondo livello ( ovvero ospedaliere),con la partecipazione della famiglia, direttamente presso il domicilio dell’utente.
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